GÖZ HAREKETLERİ İLE DUYARSIZLAŞTIRMA VE YENİDEN İŞLEME (EMDR)

İnsanların çoğu güncel yaşadığı sorunlarla ilgili terapi desteği almak ister. Çocukken ailem benimle ilgilenmedi diyerek terapiye kimse başvurmaz. Şimdiki zamanda şu sorunu yaşıyorum diyerek gelirler. Çoğu insan kötü yaşantıların olduğu bir çocukluk geçirmesine rağmen bugünkü sorunların geçmişte yaşadıkları ile ilgisiz olduğuna inanmak ister. Geçmiş sadece bir öğrenme deneyimi olarak görülür. Genel olarak düşünülen geçmişte birşeyler oldu ben belli bir şekilde hissetmeyi ve davranmayı öğrendim. Ama bu yıllar önceydi. Şimdi onlarla mücadele etmeyi biliyorum artık daha olgunum o halde bu anılar neden peşimi bırakmıyor? Bir Travma yaşandığında kişi bu anıyı o günkü duygusal kapasitesi ile kaydeder. Fizyolojik olarak depolanmış yaşantı olayın gerçekleştiği zaman dilimindeki duygu ve beden duyumu ile işlenmemiş bir şekilde kaydedilir. Bu anılar işlenmediği diğer anılar gibi hazmedilmediği için o anıyı tetikleyici bir durum ile karşılaşıldığında olumsuz duygu ve düşünceler üremeye devam eder. Burada genetik yapının da önemini vurgulamak gerekir. Genetik bir yük nedeniyle beynimizin işlev görme şekli bizi farklı olayların etkilerine karşı daha az veya daha çok duyarlı yapabilir. Bu nedenle aynı travmayı yaşan bir kişi travma sonrası stres bozukluğu geliştirirken diğeri geliştirmeyebilir. Çocukluğun büyük bir önem taşımasının yanında her şeyin kaynağını çocukluk anıları olarak görmek de yanlış olduğunu belirtmek gerekir. Araştırmalar eski olayların sonradan yaşanan olaylar karşısında kişiyi korunmasız hale getirebildiğini göstermekle birlikte, bazen yeni bir durum örneğin yetişkin bir yaşta yaşanan bir savaş insanın yaşam dengesini bozup TSSB geliştirebilmesine neden olabilmektedir.

Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden işleme (EMDR), kaza, savaş stresi, taciz, doğal afetler veya çocukluk döneminde yaşanan üzücü olaylar gibi rahatsız edici yasam deneyimlerinin neden olduğu duygusal sorunların yanı sıra, fobi, performans kaygısı, panik bozukluk, beden algısının bozukluğu, çocuklarda travma belirtileri, yas, kronik ağrı ve başka sorunların tedavisinde kullanılan psikolojik bir yöntemdir. EMDR, psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getirmektedir (Shapiro.2001).

EMDR’de danışanın yaşama daha iyi uyum sağlamasını, olumlu başa çıkma yöntemleri geliştirmesini, kendisi ve dış dünya hakkında daha olumlu başa çıkma yöntemleri geliştirebilmesini, daha sağlıklı sosyal ilişkiler kurabilmesini sağlamaktadır. Terapi sonucunda davranış değişikliklerine neden olur. Yoğun sıkıntı ile başlayan danışanların çoğu ilk seanstan itibarensıkıntılarının azalmaya başladığını, kendilerine rahatsızlık veren görüntülerin silinmeye başladığını, beden duyumlarının rahatladığını ve olumsuz duygulanımların azalmaya başladığını belirtirler. Sıkıntı yaratan durum eskisi kadar rahatsızlık vermemeye başlar. Kişi için travmatik yaşantının anlamı değişmeye başlar. EMDR ile hızlı ve şaşırtıcı bir değişim yaşanır. Travma sonrası stres bozukluğu disosiyatif bozukluklar ile benzerliği bir anksiyete bozukluğu değil bir disosiyatif bozukluk olduğu günümüzde tartışılmaktadır. Travma çalışmak disosiyasyon savunma mekanizması nedeniyle  zordur. Travmatik anının hatırlanması yoğun sıkıntı verir bu nedenle travmatik anının hatırlanmasından kaçınılır ve üstü örtülür. İfade bulamayan bu rahatsızlık veren yaşantılar kişiye olumsuz duygular, beden duyumları, olumsuz inançlar yaşatır.

EMDR, patolojinin, uygun olmayan bir şekilde yerleşmiş algılamalardan ortaya çıktığını varsayan bilgi isleme modeline dayanan, sekiz aşamalı bir yaklaşımdır. EMDR tedavisi, rahatsız edici olaylara ulaşılmasını, islemesini hızlandırmak ve öğrenme sürecini iyileştirmek için hafızanın algısal ögelerine (duygusal, bilişsel ve bedensel) odaklanmaktadır (Shapiro, Maxfield. 2002). Francine Shapiro, 1987 yılında tesadüfen kendisini rahatsız eden ve üzen bazı düşüncelerinin birdenbire yok olduğunu fark etmiş, o rahatsız edici düşüncelerini yeniden aklına getirdiğinde de bu düşüncelerin kendisini önceki kadar üzmediğini görmüştür. Bunun nasıl gerçekleştiğini anlamaya odaklanıp, rahatsız edici düşünceleri aklına getirdiğinde, gözlerinin kendiliğinden ve hızlı bir şekilde, yukarı ve aşağı doğru verev olarak hareket etmeye başladığını fark etmiştir. Düşünceler yeniden yok olmuştur ve o düşüncelerin olumsuz yükleri de azalmıştır. Bu noktada farklı rahatsız edici düşünce ve anılar üzerine yoğunlaşırken göz hareketleri yapmaya başlayan Shapiro, bu düşüncelerin de yok olduğunu ve ağırlıklarını kaybettiklerini görmüştür. Sonraki altı ay boyunca 70’ın üzerinde kişiyle yaptığı çalışmalarla, standart bir işlem geliştirerek bunu Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma (EMD) olarak adlandırmıştır. 1990’da 36 klinisyene 2 günlük bir eğitim vermiştir. Bu eğitimi alan kliniksellerden gelen yüzlerce vaka raporunun değerlendirilmesi sonrasında, rahatsız edici anıların uyumsal biçimde islenmesi için, anıların ve kişisel yüklemelerin es zamanlı biçimde duyarsızlaştırılmasının ve bilişsel yeniden yapılandırılmasının önemini fark etmiştir. Bu noktada yöntemini Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden işleme (EMDR) biçiminde yeniden adlandırmıştır (Shapiro, 1995). Böylece EMDR özgün bir terapotik yöntem ve temel psikolojik yaklaşımların önemli unsurlarını içeren bütünleşmiş bir sağaltım yaklaşımı olarak karsımıza çıkmıştır.

EMDR hakkında sadece psikolojik yaklaşımların unsurları ile ilgili değil biyolojik olarak da çeşitli açıklamalar yapılmaktadır. Buna bağlı olarak travmatik deneyimlerle ilişkili olduğu bilinen limbik sistem ve amigdalaya etki ettiği öne sürülmektedir (Van der Kolk, 1996). EMDR’nin iki yönlü uyarımı içeren tedavi sürecinde, nörobiyolojik mekanizmaları uyardığı, epizodik anıların harekete geçmesine katkıda bulunarak bu anıların kortikal semantik hafızaya uyum sağlamasını hızlandırdığı öne sürülmektedir (Stickgold, 2002). Olumsuz yasam deneyimleri ya da travmalar, beynin bilgi isleme sistemindeki biyokimyasal dengeyi bozmaktadır. Bu dengesizlik, bilgilerin sistemde uyarlanarak çözümlenme durumuna ilerlemesini engellemektedir. Böylece deneyimle ilgili algılar, duygular, inanışlar ve anlamlar sinir sistemi içinde kilitlenmiş olmaktadır (Shapiro,1999). Shapiro’ya (1999) göre; göz hareketleri, travmanın bireyde yarattığı fizyolojik durumu gidermede etkili olmaktadır. Tıkanmış olan duygular, göz hareketleri yoluyla sağ ve sol beyin yarımkürelerinin uyarılmasıyla açığa çıkmaktadır. EMDR sağaltımında, uyarıcı/ engelleyici dengeyi yeniden kurup, donmuş bilginin duyarsızlaştırılmasını sağlayarak, bilgi islemeyi ve uyarlanmış bir bütünleşmeyi gerçekleştirmek amacıyla göz hareketlerinden yararlanılmaktadır (Shapiro,1999).

EMDR’ın Temel Öğeleri

EMDR işleminin etkili bir biçimde gerçekleşmesi, uygun hedeflerin belirlenmesine bağlıdır. Yanlış hedeflerin seçilmesi ya da yanlış öğeler üzerinde durulması, sağaltımın olumlu etkilerini en aza indirgeyecektir. Hedefler danışanın sağaltımına ilişkin gereksinimleri dikkate alınarak belirlenmeli ve tam olarak işlenmelerine özen gösterilmelidir. EMDR’ın en önemli öğeleri resim (imge), olumlu ve olumsuz inançlar, duygular- rahatsızlık düzeyleri ve fiziksel duyumlardır(Shapiro 1999).

Resim (İmge)

EMDR işlemi sırasında danışman danışandan, rahatsız edici bir olay ya da anıyı düşünmesini ve olayı en iyi biçimde temsil eden bir resme ya da olayın en üzücü kısmına ilişkin, bir resme odaklanmasını istemektedir. Bu imgenin parçalı ya da bulanık olmaması önemlidir. Net bir şekilde tanımlanan görüntü daha sonra çalışılacak olan bellek kayıtlarını harekete geçirecektir. Burada amaç, danışanın bilinçlilik durumu ile beyninde bilginin depolanmış olduğu bölüm arasında bir bağ kurmaktadır(Shapiro 1999).

Olumsuz Biliş

Travmatik yaşantılar geçmişte yaşanmasına rağmen bugünü ve geleceği etkilemeye devam eder . Yaşanan travmatik olay bireylerde kendileri ile ilgili olumsuz bilişler gelişmesine neden olur. Travma tedavi edilmedikçe kişinin kendisi ile ilgili olan olumsuz inancı çeşitli hatırlatıcılar ve tetikleyici durumlar ile tekrarlanır. Bu nedenle travmatik olan imgenin yanında kişinin bu yaşantı ile ilgili olan olumsuz bilişin da hazmedilmesi gerekir. Olumsuz olan bilişin doğru şekilde saptanması çok önemlidir. EMDR’da danışandan, söz konusu imge ile birlikte ortaya çıkan, kendisi ile ilgili olumsuz bir bilişi ya da uyumsal olmayan bir benlik değerlendirmesini “ben cümlesi” biçiminde ifade etmesi istenmektedir. Bu cümle olumsuz biliş olarak adlandırılmaktadır. Bunun belirlenmesi çok kolay olmadığından danışman danışana yardımcı olmaktadır(Shapiro 1999).

Olumsuz bilişin geniş zamanda ifade edilmesi gerekir. Geçmiş zamanda ifade edilen olumsuz biliş geçmişte kalmıştır. Bu nedenle bunu geniş zamanda ifade ederek seansta çalışmak gerekir. Eğer danışan olumsuz bilişi belirleyemiyorsa EMDR terapistleri olumsuz biliş örnekleri danışana sunarlar. Danışana bir liste şeklinde sunulan seçeneklerden birini seçmesi istenir. Bazen danışanlar işlemleme esnasında daha geçerli bir olumsuz biliş belirleyebilir ve tedavi hedefi olarak bu yeni belirlenen daha geçerli olan olumsuz bilişe odaklanılabilir.

Olumlu Biliş

Olumlu biliş danışanın varmak istediği noktadır, hedeflenen yerdir. Genellikle olumsuz bilişin tam tersi bir inanıştır. Şu an bu inanç geçerli değildir ancak travmatik yaşantı hazmedildiğinde kişi üzerindeki etkisini yitirdiğinde varılması beklenilen, kendisi ile ilgili hissetmeyi arzuladığı olumlu inancı gösterir. Danışan ve danışmanın, hedefle bağlantılı olumsuz inancı belirlemelerinden sonra, danışanın arzulanan olumlu bir inancı saptaması ve 1 ile 7 derece arasında bir İnanç Geçerlik Ölçeği (Validity of Cognıtion Scale-Voc) üzerinde derecelendirme yapması söz konusu olmaktadır. Arzulanan bir olumlu inanç belirlemenin amacı, sağaltım için bir yön belirlemektir. Böylece hem danışmanın hem de danışanın EMDR oturumu sırasındaki ilerlemeyi değerlendirmeleri de kolaylaşmaktadır. Danışman gerekirse danışana olumlu inanç ifadesini biçimlendirmede yardımcı olmaktadır(Shapiro, 1999). Olumlu bilişi seçerken dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de uygunsuz olanaksız bir olumlu biliş seçilmemesi gerektiğidir. “O beni sevecek” şeklinde belirlenen olumlu bir bilişi gerçekleştirmek mümkün değildir. Çünkü insanların başkalarının düşüncelerini değiştirme gücü yoktur. Bu nedenle olumlu biliş danışanın kendilik değerini arttırıcı bir inanç olmalıdır.

Duygular-Rahatsızlık Düzeyi

Olumsuz ve olumlu bilişler belirlendikten ve olumlu bilişin inandırıcılığı puanlandıktan sonra travmatik olan yaşantının anımsanmasının ortaya çıkardığı duygunun belirlenmesi gerekir. Travma ya ait imgeye ve olumsuz bilişe odaklanduğında şuan ne hissediyorsunuz/ sizde nasıl hisler beliriyor şeklinde sorulur. Bazıkişiler duygularını ifade etmekte zorlanırlar duygu yerine düşüncelerini ifade ederler. Burada değersizlik hissi gibi bir yanıt gelirse bunun bir biliş olduğu burada duygu ifade etmesi gerektiği kişiye söylenir. EMDR’da danışandan anının resmini ve olumsuz inancını aklında tutarken hissettiği duyguları belirtmesi ve Öznel Rahatsızlık Düzeyi Ölçeği (Subjective Units of Disturbance Scale- SUD) üzerinden rahatsız edici duyguları 0 ile 10 arasında bir derecelendirme yapması istenmektedir. Danışman danışanın hangi duyguyu derecelendirdiğine dikkat etmelidir. Rahatsız edici bir duygu, örneğin öfke, bir süre sonra yerini yas duygusuna bırakabilir, ancak danışanın verdiği rahatsızlık derecesi bir önceki duyguyla ilişkili olabilmektedir. Bu noktada, danışmanın, danışanın hangi duyguyla ilgili rahatsızlık düzeyini derecelendirdiğini bilmesi uygun tepkiler verebilmesi ve islemenin sürmesini sağlaması açısından önemlidir (Shapiro 1999).

Beden Duyumları

EMDR de en önemli unsurlardan biri de beden duyumlarının belirlenmesidir. Özellikle erken dönem çocukluk travmalarında henüz sözel yetenek gelişmediği için travma bedene kaydedilir ve sözel olarak ifade edilemez. Her travmanın bir de beden kaydı vardır. İmge artık hiç rahatsız etmese de beden duyumunun kontrol edilmesi gerekmektedir. Beden duyumları tamamen rahatlayana kadar işleme devam edilir.  Travmatik anı üzerinde yoğunlaşma sırasında oluşan fiziksel duyumlara odaklanmayı sağlamak genelde işlem üzerinde olumlu etki yaratmaktadır. Bu duyumlar, kalp atışının hızlanması, terleme ve kaslarda gerginlik, heyecansal bir gerilimle ilişkili olabileceği gibi olumsuz inançla da bağlantılı olabilir (Shapiro 1999). Her EMDR oturumu beden taraması yapılarak tamamlanmalıdır. İşlemin sonunda danışandan zihninde fiziksel duyumlarına odaklanması istenerek gerçekleşmektedir. Bu noktada danışanın herhangi bir rahatsızlık hissedip hissetmediğini belirtmesi, oturumun sonlandırılması için gerekli bir koşuldur.

Göz Hareketleri

Tedavi de temel olarak göz hareketleri kullanılmaktadır.. Bunun yanında bir çok iki yönlü uyarım EMDR yaklaşımında kullanılır. Göz hareketleri ve diğer iki yönlü uyarımlar ile beynin her iki hemisferi sıra ile uyarılmış olur. EMDR’da farklı türde göz hareketinin kullanılması mümkündür. Danışan için en uygun göz hareketi sekli (sağ-sol, yukarı- aşağı, verev) belirlenmektedir. Uygun uzaklık ve hareket hızının belirlenmesi ve hareket sırasında rahatsızlık hissedilip hissedilmediği sorulmaktadır. Bazı danışanlar gözlerinde ağrı, yaşarma ya da göz hareketi sırasında kendinden kaynaklı kaygı bildirebilirler. Bu durumda göz hareketi yerine dizlere veya el üzerine dokunmalarla ya da ses uyarımı kullanma önerilebilir(Shapiro 1999).

Setlerin süresi danışandan alınan geri bildirimler doğrultusunda belirlenmelidir. İlk set iki yanlı 24 hareketten oluşmaktadır. Soldan sağa ve sola doğru yapılan iki yanlı hareket bir hareket sayılmalıdır. İlk isleme setinde 24 hareket yaptırılabilir ve setin sonunda danışana “simdi ne geliyor” diye sorulmaktadır. Bu soruyla danışana imge, içgörüler, duygular ve fiziksel duyumlar bazında neler yasadığını anlatma fırsatı verilmektedir. Genellikle danışanlar için 24 hareketlik setin bilişsel içeriği yeni bir uyumsal düzeye doğru islemek için yeterli olduğu bildirilmekle beraber bazı danışanlar bilgiyi islemek için her bir set basına 36 ya da daha fazla harekete gereksinim duyabilmektedirler.

EMDR’ın Sekiz Aşaması

EMDR tekniği, sekiz temel asamadan oluşmaktadır. Birinci aşamada, danışanın geçmiş bilgilerinin alınması ve bir işlem planının yapılması söz konusudur. Bu aşamada danışanın EMDR için uygun olup olmadığı değerlendirilir ve bir tedavi planı hazırlanır. Bunu, danışana EMDR işlemlerinin ve EMDR’ın açıklandığı, sağaltım etkileri ile ilgili beklentilerin belirlendiği hazırlık aşaması izlemektedir. EMDR danışana tanıtılır ve uygulama için izin alınır. Güvenli yerin oluşturulması gibi danışanın güvenliğini sağlamasına yönelik çalışmalar yapılır. Üçüncü aşama, değerlendirme aşamasıdır. Bu aşamada; çalışılacak olan anı belirlenir, katılımcıdan sorunu ya da anıyı ortaya koymasını; bunun en kötü kısmının temsil eden resmi tanımlanması istenmektedir. Daha sonra su anda kendisi ile ilgili olumsuz inancını ifade eden, resme en uygun cümleyi bulması istenmektedir. Bu olumsuz inancıdır. Sonra danışandan bu kez resme baktığında simdi neye inanmak istediği sorulmaktadır. Bu da olumlu inancıdır. Ardından danışana bu olumlu inanca ne kadar inandığını İnanç Geçerlik Ölçeği (Validity of Cognıtion Scale-Voc) üzerinde değerlendirmesi istenmektedir. Daha sonra olay ile olumsuz inancını birlikte düşündüğünde hissettiği duygu ve bunu vücudunun neresinde hissettiği sorulmaktadır. Bu duygunun rahatsızlık düzeyini ise Öznel Rahatsızlık Düzeyi Ölçegi (Subjective Units of Disturbance Scale-Sud) üzerinde belirtmesi istenmektedir. Dördüncü aşama olan duyarsızlaştırma aşamasında, iki yönlü uyarım verilmeye başlanmaktadır. Uyarım zaman zaman kesilerek danışana neler olduğu sorulmaktadır. Temalar duygusal, davranışsal, bilişsel veya fizyolojik olabilmektedir. Beşinci aşama hedeflenen olumlu bilişin yerleştirilmesi aşamasıdır. Yerleştirme aşamasında odak, bilişsel yeniden yapılandırmadır. Olumlu düşüncenin anı ile eşleştirilmesi söz konusudur. Altıncı aşama, bedensel gerilimin yerinin belirlendiği ve değerlendirildiği, beden tarama aşamasıdır. Yedinci aşama danışanın oturumu değerlendirmesi danışanın tekrar terapist tarafından değerlendirilmesi ve güvenli bir şekilde seanstan ayrılabilecek şekilde hazırlanarak oturumun kapatılması aşamasıdır. Daha sonra kapanış aşaması gelmektedir. Bu aşamada bilgilendirme yapılmakta ve danışanın bir sonraki oturumuna kadar dengede kalmasını sağlamak amaçlanmaktadır. Sekizinci ve son asama, yeniden değerlendirme aşamasıdır. Bu asama bir önceki seansta yapılan işler kontrol edilmektedir. Danışanın davranışsal değişim, duygusal ve bilişsel engeller, yeni anılar ve tutarsızlıklar yaşayıp yaşamadığı takip edilmektedir (Shapiro,1999).

Konuyla İlgili Kuramsal Açıklamalar Ve Araştırmalar

1.Biyolojik Yaklaşımlar

Biyolojik yaklaşım, travmatik stresin merkezi sinir sisteminde (MSS) meydana gelen değişikliklere bağlı olduğunu ileri sürer. Çok sayıda araştırma, travma sonrası stres bozukluğu olan hastalarda travmayı hatırlatan durumların, otonom sinir sistemini harekete geçirdiğini, hem kalp atışı ve kan basıncında artma gibi fizyolojik tepkilerin hem de travma anılarının canlanmasını sağlayarak psikolojik tepkilere neden olduğunu göstermiştir. Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses, koku gibi çeşitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır (Van Der Kolk, 1996).

Literatür çalışmalarına bakıldığında görüntüler, sesler, tatlar, duygular gibi deneyimler bilişle bağlanmaktadırlar (Protinsky, Spark, Flemke 2001).Beyin imgelem çalışmalarına göre, travmatik anılar ve onların duygusal bileşenleri sağ yarımkürede rahatsız edici duyular seklinde depolanmaktadır. Bu anılar ve duygusal bileşenler, beynin iki yarımküresinde doğru islenip uygun işlevselliğin sağlanabilmesi için gereklidir (Protinsky, Spark, Flemke 2001). EMDR’da beynin sağ ve sol yarımkürelerini aynı anda harekete geçiren göz hareketleri ya da çift taraflı uyarım biçimleri, yarımküreler arası ileri ve geri bilgi aktarımını kolaylaştırmakta duygu ve nedenini tekrar işleyerek bütünleşmeyi sağlamaktadır (Shapiro 1995).

TSSB’li hastalarda beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan bir araştırmada; hipokampal hacmin azaldığı, travmalarının anımsatıldığı durumlarda amigdala ve amigdalaya bağlı yapılarda etkinlik artısı olduğu, bu artısın özellikle sağ hemisferde belirgin olduğu, aynı zamanda flashbackler sırasında sağ vizüel kortekste etkinliğin arttığı, kişisel deneyimleri iletişimsel dile çevirmekle sorumlu sol hemisfer bölgesindeki Broca alanının tamamen kapatıldığı gösterilmektedir (Van Der Kolk, 1996). Bu bulgular, TSSB’li hastaların kendi duygularını ve yaşadıkları anksiyeteyi dile dökmekteki güçlüklerinin ve bunları daha çok fizyolojik tepkiler ve dile dökülemeyen anksiyete olarak yasamalarının biyolojik karşılıkları gibi görünmektedir. Van Der Kolk (1987), TSSB sağaltımında, kaçınılmaz sokun etkilerini ortadan kaldırmak için laboratuar hayvanlarında kullanılana benzer güçlü bir duyarsızlaştırmanın gerekli olduğunu öne sürmektedir. Sacks et. al. (2008) tedavi seansları sırasında EMDR’nin psiko-fizyolojik ilintilerini incelemiştir. TSSB olan 10 hastanın toplam 55 tedavi seansı impedans kardiyografi ile incelenmiştir. Bu çalışma yönlendirici yanıt paterni oluşumunun, EMDR tedavi seansları sırasındaki uyarının başlangıcı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. EMDR zaman içinde önemli psiko-fizyolojik uyandırma ile ilişkili olan otonomik aktivite paternini gösterdiğini öne sürmüşlerdir. (Sacks et.al.2008)

Shapiro’ya göre (1995), fizyolojik olarak kilitli kalmış bilginin patolojiden sorumlu olduğunu gösteren biyokimyasal açıklamalar, hızlandırılmış bilgi işleme modeli ile tutarlılık göstermektedir. EMDR’ın hızlı ve olumlu sağaltım etkileri, travmatik olayın sağlıklı bir şekilde özümlenmesinden sorumlu olan doğuştan gelen fizyolojik sistemi, yeniden dengeleyen elektro- biyokimyasal değişimlerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Shapiro, 1995).

2.Psikanalitik Yaklaşım

Freud’a göre, kişi travmayla karşılaştığında aşırı anksiyetenin bir sonucu olarak doğal uyum yeteneği bozulur ve daha ilkel savunmalara gerileme gösterir. Travma anında hareket edebilmenin engellenmesi ve travmaya karşı bir şey yapılamamış olması ruhsal bir bozukluk olasılığını arttırır. Sonradan olayın, rüyalarda ve belirtilerde yinelenmesi, egemen olunmamış uyaranlara gecikmiş bir egemenlik kurma ve olay sırasındaki edilgenliği etkin olarak asma çabasıdır (Sahin, 2000) Psikanalitik yaklaşıma göre, travmanın etkilerini belirleyen en önemli etmen, daha önceki bastırmalardır. Kontrol yeteneğini tamamen eski bastırmaların sürdürülmesine ayırmış bireyler, travmalara karsı zayıftırlar. Egonun gelecek olayları önceden yasama ve böylece geleceği hazırlama yeteneği, beklenmedik olaylar karsısında iyi çalışmadığından ani, umulmadık ve karsı konulamaz olaylar, egemen olunamayacak miktarda heyecana ve uyaran fazlalığına yol açar. Bu heyecanlar çok ıstırap verici gerilim duyguları yaratırlar ve alışılmış yoldan zapt edilemeyen şeye egemen olabilmek için marazi ve ilkel düzenekleri harekete geçirirler (Sahin, 2000).

Yaralanılabilir tüm ruhsal enerjinin tek bir ise, aşırı uyaran saldırısına egemen olabilmek için karşıt enerji yapımına yoğunlaştırılması, bazı işlevlerin, özellikle algılama ve anlama işlevlerinin engellenmesine neden olur. Nesnel olarak kontrol edilemeyen uyaranlarla kaplanma durumu öznel olarak anksiyete şeklinde hissedilir. Bu şekilde uyarana boğulmuş kişi uyuyamaz. Travmanın rüyalarda etkin olarak yinelenmesi hasta için gerçek bir işkence olduğu halde ekonomik yönden bir rahatlama aracıdır (Sahin,2000).

Horowitz (1973,1984), kişinin doğal tamamlama eğilimini vurgulayan bir Psikodinamik Bilgi İşleme Modeli geliştirmiştir. Tamamlama eğilimi, yeni bilginin var olan bilişsel şablonlar ya da semalarla birleştirilmesi için gerekli görülen psikolojik gereksinim olarak tanımlanmaktadır (Horowitz, 1973). Bu modele göre, travmatik bilgi, kişinin dünyaya ilişkin içsel modelleri ile uzlaşıncaya kadar aktif bellekte islenmeye devam etmektedir. Travma var olan şemayla birleşmediği sürece bilginin, çalışma belleğinde durması ve zorlayıcı düşüncelerin sürekli araya girmesi söz konusu olmaktadır. Birbiri ardına duygusuzluk ve kaçınma durumları yaşanması, travmatik bilginin islenmesi ve bütünleşmesi gerçekleşinceye kadar sürüp gitmektedir. Bu noktada Shapiro (1995), tamamlama eğilimi kuramının EMDR’ın tıkanmış isleme modeli ile tamamen uyumlu olduğunu ileri sürmektedir. Shapiro’ya göre etkili yardım sağlayan birçok strateji ile öz kontrol tekniklerinin, imgeleyerek yeniden canlandırma aşamalarının bütünleşmesini içeren çoklu tedavi yaklaşımlı EMDR arasında bir tutarlılık bulunmaktadır.

3.Davranışsal Model ve Kaçınma Davranışı

Hazırlayıcı Etmenler:

 Travma, modern hayatın her yerinde bulunan bir parçadır. Travmatik olaylara maruziyet için risk faktörleri düşük eğitim seviyesi, erkek cinsiyeti, erken gelişim problemleri, nevrotik veya dışa dönük kişilik özellikleri olanlar, daha önce travmaya maruz kalanlar, uyum sorunu olanlar ya da madde kötüye kullanımını içermektedir (Robertson ve ark.2004). Travmatik strese maruziyeti takiben TSSB gelişmesi için risk faktörleri ebeveynlerden erken ayrılma, önceden mevcut olan anksiyete ya da depresyon ve ailede psikiyatrik bozukluk hikâyesini içermektedir (Breslau ve ark 1991). Travma sonrası stres bozukluğunun yasam boyu görülme sıklığı %5–14 arasında değişmektedir (Aker&Acicbe. 2004). Bu da bir olayın travmatik bir etki yapması veya bu şekilde algılanmasında hazırlayıcı bazı etmenlerin rolü olabileceğini düşündürmektedir. Yas, cinsiyet, toplumsal ve kültürel koşullar, çocukluk çağında yaşanan olumsuzluklar, olumsuz yasam olayları, toplumsal desteğin ve işlevselliğinin yetersizliği, aile ve psikiyatrik hastalık öyküsü gibi genetik, biyolojik ve psikolojik yatkınlıklar bu tür bir etkinin ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır (Bryant, Harvey,1995a).

Travma sonrası stres bozukluğunda travma sırasında bulunan yansız (nötr) herhangi bir iç veya dış uyarana karşı bir koşullanma olur ve bu yansız uyaran aşırı uyarılmışlık yaratmaktadır. Bu başka yansız uyaranlarla da eşleşerek koşullanma oluşturmakta ve anksiyete yanıtına neden olmaktadır. Koşullanma modelinde tekrar yasatılama belirtileri, bu şekilde yaygınlaşan bir uyaran genelleşmesinin sonucu olmaktadır. Uyaran genelleşmesiyle birlikte kişi kendinde duygusal ve fizyolojik yanıta yol açan ve kendisine travmayı hatırlatan bir dizi durumla karşılaşmaya başlamaktadır. Önceden kestirilemeyen bu karşılaşmalar

irkilme veya uyarılmışlık gibi koşullu yanıtlara neden olmaktadır. Bu yanıtları ve bunlara ilişkin anksiyeteyi azaltabilmek için kaçınma ortaya çıkmaktadır. Bu tür uyaranlardan kaçınmak zamanla bir yasam biçimi haline gelebilmektedir. Önemli olan diğer bir nokta, korku yaratarak kaçınmaya yol açan uyaranların sadece fiziksel çevre ile sınırlı olmamasıdır. Düşünsel, duygusal ve imgesel düzeyde de kaçınmaların olabileceği unutulmamalıdır. Öfke, hiddet, hüzün, anksiyete ve panik gibi güçlü duygusal tepkiler, travma sırasında gösterilen yanıtlara çok benzemeleri nedeniyle yaşantıları her durumda bastırılmaya çalışılır. Böylece

travmayı hatırlatan her türlü düşünce, duygu, davranış, anı, durum yer gibi uyaranlardan kaçınma başlamaktadır (Sahin,2000). Tüm bu çabalara karsın kişiler bir şekilde korku veren uyaranla karşılaşmak durumunda kalır. Bu, bir yönüyle yüzleşme veya üzerine gitmektir.

Oysa koşulsuz uyaranın yokluğunda koşullu uyaranla yeterli süre karşılaşmak veya yüzleşmek, korku ve anksiyete yanıtını azaltıp söndürmektedir. Buna karsın travmadan etkilenen kişilerde olayı tekrar yaşantılamak veya başka şekillerde anksiyete yaratan uyaranlarla karşılaşmak sönmeye yol açmaz. Bu durum, yüzleşmenin terapotik bağlamda yapılmaması ve alışmanın olmaması ile açıklanır (Keane ve ark.1985). Kendiliğinden yapılan yüzleşmelerde anksiyetenin artısıyla birlikte eylem düşünsel, davranışsal ve duygusal olarak herhangi bir şekilde kesilmektedir. Genelde bu karşılaşmalar veya yüzleşmeler düzenli ve sistematik şekilde yapılmazlar. Bu noktalara dikkat edilmesiyle kişinin tedaviye katılması ve tedavinin etkinliği artacaktır (Foa ve ark.1989, 1993). EMDR tekniğinin de bu işlemin düzenli ve sistematik şekilde yapılmasıyla sürece olumlu katkısı bulunmaktadır.

Mowrer’in İki Asamalı Kuramı:

 Davranışsal modelde anksiyetenin oluşması, kaçınmanın öğrenilmesine vurgu yapan Mowrer’in İki Aşamalı Kuramı ile açıklanır. Bu kurama göre korku, klasik koşullanma ile olusur ve edimsel koşullanma yolu ile sürdürülür. Travmatik

yaşantı sırasında bulunan iç ve dış uyaranlar, travmaya verilen aşırı yanıtın etkisiyle koşullu uyaranlar haline gelirler. Koşullu uyaranlarla karşılaşmak ise korku tepkisinin koşullandırılmasına neden olur. Buna göre, yansız bir uyaran klasik koşullanma süreçleri sonucunda endişe ve korku veren itici bir uyaran haline gelir ve anksiyeteyi ortaya çıkarır. Kişi zamanla koşullu uyaran tarafından ortaya çıkan anksiyetenin yaptığı veya yapamadığı bazı davranışlarla azaldığını keşfeder. Anksiyeteyi azaltan bu davranış (kaçınma davranışı) ise zamanla pekiştirilir. Kaçınma davranışı öğrenildiğinde ise sönmeye karsı oldukça dirençli olur. Sönmeden kastedilen koşulsuz uyaranın olmadığı durumlarda koşullu uyaranın sürekli olarak bulunmasıyla koşullu tepkinin azalmasıdır (Sahin,2000). Bu iki aşamalı kuram, travma sonrası stres bozukluğunun aşırı uyarılmışlık ve kaçınma belirtilerinin sürmesini açıklamaya yardımcıdır. Ancak kuram, ciddi travmalardan sonra neden bazı kişilerde TSSB geliştiğini veya neden bazı kişilerde TSSB düzelirken diğerlerinde süreğenlik kazandığını açıklamaz (Marks 1978, O’leary 1975, Keane ve ark.1985, Foa ve ark.1989, 1993). TSSB’nin doğrudan terapotik karsı karsıya getirme ile sağaltımında travmatik anılar, kaygı azalıncaya kadar birkaç oturumunda iyileştirilmektedir. (Stampfl& Levis, 1967). Doğrudan karsı karsıya getirme tekniği ile duyarsızlaştırma çalışmalarında, danışanlar çok yoğun düzeyde kaygı yasadıkları için terapiyi yarıda bırakabilmektedirler. Ayrıca çok sayıda oturuma devam etme gerekliliğine karsın danışanların, terapiye devam etmemeleri sıklıkla ortaya çıkan bir durumdur.

EMDR, travmatik anıların sağaltımı için, yüksek kaygı yaratan uyaranla uzun süreli karşı karşıya getirmeyi gerektirmeyen, fakat travmatik olayı hızlı biçimde duyarsızlaştıran (bazen tek bir oturumun bile yeterli olabildiği) yeni bir yöntem sunmaktadır. Bazı açılardan EMDR’ın, karşı karşıya getirme yöntemi olduğu düşünülmektedir. Çünkü doğrudan sağaltım etkisi yaratabilmek için danışandan travmatik olayı aklında tutması istenmektedir. Bununla birlikte pek çok araştırma bulgusu ile desteklenen bir bilgi, EMDR’daki karsı karsıya getirme, diğer tekniklerdekinden daha az kaygı uyandırmaktadır (Wilson, Covi, Foster& Silver,

1996; Wilson, Becker, Tinker, 1997). Ayrıca EMDR’da doğrudan terapotik karsı karsıya getirmede olduğu gibi kaygı düzeyini şiddetlendirme ya da artırma girişimi yoktur. EMDR’da diğer karşı karşıya getirme tekniklerine oranla daha yüksek düzeyde başarı sağlandığı gözlenmiştir (Lipke ve Botkin, 1992).

 4.Bilişsel Model

Bilişsel modele göre, anksiyete ve benzeri duygusal sorunlara uyumsuz ve gerçekçi olmayan düşünme biçimleri neden olur. Tehdidin nasıl algılandığı, kestirilebildiği ve kontrol edilebilirliği gibi bilişsel değişkenlerin TSSB’nin gelişimi ve sürmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Stres etkeninin özellikleri de yanıtın ortaya çıkmasında önemlidir (Aker 2004). Model, bilişsel algılama kadar tekrar yasama, rüyalar ve uyarılmışlık tepkilerini ortaya çıkaran travmatik bellek içindeki yanıt elemanlarına da önem vermektedir. Ayrıca sosyal destek, yasam olayları, basa çıkma yetenekleri, aile öyküsü ve psikopatolojik öykü gibi

çeşitli etmenlerin koruyucu ya da ortaya çıkarıcı rolleri vardır (Scott,1993).

Anksiyete bozukluğu olan kişiler, tehlikeyi olduğundan fazla abartıp, kendi kaynaklarını ve stres etkeniyle ilgili basa çıkma yeteneklerini küçümseme eğilimindedirler. Travmalardan sonra kişilerde “Ya Hep, Ya Hiç”, aşırı genelleştirme, olumsuzlukları büyütüp olumlu olayları görmezden gelme kişiselleştirme ve kendini suçlama, olduğundan güçlü görünmeye çalışma gibi düşünce ve tutumlar öne çıkar. Bu tür düşünce, inanç ve tutumlar kişinin psikolojisini olumsuz yönde etkilerler (Scott,1993). Kişinin travmanın nedenine yaptığı atıf ve travmatik yaşantıya verdiği anlam da bir diğer önemli noktadır. Tehlike veya tehditle ilgili inançlar anksiyete ve korkunun gelişmesinde temel bir role sahiptir. Yaşanılan felaketin boyutlarını sonradan öğrenmek bile (nasıl bir felaketten kurtulmuşum) travmanın anlamının değişmesine yol açabilir (Foa 1993, Aker 2000, Janoff-Bulmann 1992). Olayın, olayda bulunan anlamını yeniden tanımlanmasının ve uygun olmayan kendini suçlamanın hafiflemesini içeren bir bilişsel yeniden değerlendirme, travmadan kurtulanların EMDR’la sağaltımında önemli bir boyuttur. EMDR’daki duyarsızlaştırma ve bilişsel yeniden isleme, gerçek bir rahatlama tepkisine yol açmaktadır. Bu noktada kaygı, duyarsızlaştırmanın ardından gelen derin bir rahatlama tepkisi ile eşleşmektedir. Bu durum, sistematik duyarsızlaştırma ve doğrudan terapotik karşı karşıya getirmeye benzemekte, fakat sistematik duyarsızlaştırmadan daha hızlı olmakta ve uzamış karsı karsıya getirme tekniğinde yaşanandan daha az sıkıntı yaratmaktadır (Shapiro,1995).

Özetlemek gerekirse; Shapiro (1995) EMDR’ın, en bilinen psikolojik yardım biçimleri ile tamamen uyumluluk gösteren yanları olduğunu vurgulamaktadır; EMDR’ın erken çocukluk anılarına verdiği önem psikodinamik model ile bütünüyle uyumludur. EMDR’da şimdiki işlevsel olmayan tepki ve davranışlar üzerinde durulmaktadır; bu yönüyle klasik davranışçılığın koşulama ve genelleme paradigmaları ile tamamen tutarlıdır. Bilişsel terapi alanındaki temellere de kaynaklık eden danışan merkezli yaklaşımdaki, olumlu ve olumsuz

 

benlik değerlendirmeleri EMDR sağaltımında da önemli bir yere sahiptir.

Uzm. Psikolog Reyhan Nuray Duman

Bütüncül Psikoloji